Lomber Disk Hernisi Bel Fıtığı Nedir?
Lomber disk hernisibel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı yönünden ilk sırayı alan hastalıklar içindedir . Tüm dünya nüfusunun %80’inin, hayatlarının herhangi bir döneminde, bel ağrısından yakındıkları tespit edilmiştir. Gelişmiş ülkelerde ise; yıllık bel ağrısı görülme oranı %40 civarındadır. Tüm ağrılı bel sendromlarının %2-3’ü lomber disk hernisi (Bel fıtığı) sebebiyledir. Radyoloji alanındaki son gelişmeler disk hernisi tanısının güvenilirliğini arttırmış.
Lomber disk hernisine en çok orta yaş grubunda rastlanır. Hastaların %70’i 30–50 yaş arasında iken, %10’u 60 yaşından sonra görülür. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Bütün lomber disk herniasyonlarının sadece %10’u cerrahi tedavi gerektirmektedir.
Bel Ağrıları
Bel, kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık görüldüğü yerdir. Baş ağrısından sonra ikinci sırayı alır. Toplumun yaklaşık %80’i aktif yaşamlarının bir bölümünde bel ağrısı çeker. En sık iş gücü kaybı ve işe gitmeme nedenidir.
Prognoz (Hastalığın Seyri)
Hastaların %90’ı iki ile üç ay içinde iyileşir. Hastaların %70’inde üç veya daha fazla bel ağrısı tekrarlar. Bel ağrılarının %10’u kronikleşir(süreğen). Populasyonun yaklaşık %1’i bel ağrısı nedeniyle tam özürlüdür (felç kalır).
Lomber Disk Risk Faktörleri
Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar (büro işi vb), ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar, uzun süreli araç kullananlar (şoförler vb), fazla kilolular, zayıf bel ve karın kasları olanlar, vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar, ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar, hamileliğin son aylarında olanlar, yüksek riskli sporlarla uğraşanlar (halter, kürek vb), sigara içenler (sigara disklerin beslenmesini bozar), ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar.
Anatomi
Spinal kolon 33-34 vertebranın üstüste sıralanması ile oluşmuştur. 33-34 vertebradan ilk 24’ ü birbirine eklem ve bağlar aracılığı ile bağlanmış olup presakral vertebralar adını alır. Presakral vertebralar arasında 23 adet intervertebral disk bulunur. Lomber vertebral kolon 5 adet lomber vertebradan meydana gelmiştir. Lomber vertebral kolon yüksekliğinin %33’ ünü diskler oluşturur.
Lomber Vertebra Anatomisi (Bel Omurgası)
Corpus, pedinkül, lamina, transvers çıkıntı, spinöz çıkıntı, superior ve inferior artiküler çıkıntılar. İntervertebral disklerin posteriorundan spinal kord, posterolateralindeki intervertebral foramenlerden spinal sinir kökü geçer. Vertebra korpusları önünde; anterior longitudinal ligament. Vertebra korpusları arkasında; posterior longitudinal ligament. Faset eklemleri arasında; ligamentum flavum. Spinöz çıkıntılar arasında; interspinöz ve supraspinöz ligament. Transvers çıkıntılar arasında; intertransvers ligamentler bulunur.
İki vertebra ve aralarındaki disk bir hareket segmentini oluşturur. Fleksiyon supraspinöz, interspinöz ve intertransvers ligamentlerce sınırlandırılır, yük disk üzerine biner. Ekstansiyon ise vertebranın posterior osseöz yapılarınca sınırlandırılır. Yük vertebra arka elemanları üzerine biner. Diskler aksiyal yükün %80’ini, faset eklemler %20’sini taşır. Faset eklemler rotasyon ve hiperfleksiyonu sınırlayıcıdır. Lomber fleksiyonun %5’i L1-4, %20’si L4-5, %75’i ise L5-S1, vertebralar arasında yapılır. L5 vertebra rotasyona katılır. Boyunda spinal sinirler alttaki vertebranın, belde ise üstteki vertebranın numarasını alır. Spinal sinir kökleri lomber bölgede ilgili foramene girmeden önce bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerler.
Bel ve Karın Kasları
M. erector spina (ekstansiyon ve lateral fleksiyon), M. semispinalis, M. multifidus (ekstansiyon ve rotasyon), M. rectus abdominis, M. transversus abdominis (fleksiyon), M. quadratus lumborum (lateral fleksiyon), M. obliquus abdominis int. ve ext. (fleksiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon).
Lomber Disk Bel Ağrısı Nedenleri
Dejeneratif(bozulma), enflamatuar, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik, travmatik, konjenital veya gelişimsel, muskuloskeletal, visseral, vasküler, psikojenik, postoperatif.
1-Konjenital anomaliler.
2-Travma.
3-Dejeneratif hastalıklar (lomber spondiloz); disk hernisi, faset sendromu, spinal stenoz, diskojenik ağrı, KDFD.
4-Spondilolizis ve spondilolistezis.
5-Seronegatif spondiloartropatiler; ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, enteropatik artrit, reaktif artrit ve reiter sendromu.
6-Metabolik kemik hastalıkları; osteoporoz, osteomalazi, paget hastalığı.
7-Miyofasiyal ağrı sendromu.
8-Sakroiliak eklem sendromu.
9-Tümörler; kemik tümörleri, selim, habis, sinir kökü ve m. spinalis tümörleri.
10-Enfeksiyonlar; bruselloz, tüberküloz.
11-Nonspinal bel ağrıları; pelvis hastalıkları, vasküler, abdominal.
12-Psikonörotik bozukluklar.
Bel ağrısı sebeplerinin dağılımı: Lomber “strain(gerilme)” veya “sprain(zorlanma)”; 70%. Dejenerative değişiklikler; 10%. Disk hernisi; 4%. Osteoporoz-kompresyon(Bası) fraktürü; 4%. Spinal stenoz; 3%. Spondilolistezis(bel kayması); 2%.
Lomber Disk Mekanik Ağrı
İstirihatle azalır, egzersiz ve hareketle artar, akşama doğru artar, gece ağrısı yoktur, sıcak uygulaması ile azalır, sabah tutukluğu 15 dakikadan daha azdır.
Lomber Disk Enflamatuar Ağrı
Gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, enflamatuar romatizmal hastalıklar, ankilozan spondilit, diğer seronegatif spondiloartropatiler.
Ayırıcı Tanı
Enflamatuar ağrı, gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, ateş, kilo kaybı, yüksek sedim, CRP, titreme nöbetleri, malignite, enfeksiyonlar.
Kırmızı Bayraklar
Kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı, uyuşturucu kullanımı, uzun süreli steroid kullanımı, majör travma hikayesi, osteoporoz, ateş, istirahatte veya gece artan bel ağrısı, mesane-barsak disfonksiyonu.
Fizik Muayene
İnspeksiyon, palpasyon, hareket açıklığı, nörolojik muayene, spesifik testler, alt ekstremite muayenesi.
Faset Sendromu
Faset eklemlerindeki dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan bir mekanik instabilite sendromudur.
Klinik özellikleri: bel ağrısı vardır. Kaba ve uyluğa yayılır. Ağrı hareketle artar, istirahatla azalır. Faset eklemleri üzerine basmakla hassasiyet ve paravertebral kas gerginliği vardır. Geri gidişte ve dönüşlerde ağrılı ve kısıtlıdır.
Lomber Disk Hernisi (Bel Fıtığı)
Dejenere diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterize klinik tablodur.
Lomber Disk Sendromu
Bulging; disk kabarıklaşması. Prolapsus; anulus fibrosis inkomplet yırtık. Ekstrüzyon; anulus fibrosis komplet yırtık + sharpey lifleri yırtık. Sekestre; herniye diskin, nukleus pulposus ile ilişkisi kopmuş. Disk hernisinin lokalizasyonları: nukleus pulpozus herniasyonu lokalizasyonlarına göre üçe ayrılır; median (santral), posterolateral(arka yan) ve lateral(yan). Seviyeye göre lomber disk hernisinin dağılımı; L4-L5 ve L5-S1’de %95, L3-4 ve diğer seviyelerde az sayıda görülür.
Radikülopati (Hareket ve Reflakslerdeki Değişiklikler)
Herhangi bir nedene bağlı olarak lumbosakral köklerin herhangi bir yerde basıya uğraması sonucu görülür. Sıkışması, ödemi, inflamasyonu buna sebep olur. Posterior, posterolateral, foraminal, uzak foraminal herniasyon görülebilir. Dermatomal yayılım gösterir. Siyatalji tarzında bacağa vurur..
Bel Ağrısı Klinik
Çoğunlukla 30-50 yaşlarında görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Bacaklarda uyuşma, karıncalanma, incelme vardır. Hasta hafif öne eğilmede ve bazen ağrısız yan eğilmiş bir pozisyonda durur
Bel Ağrısı Tanı Yöntemleri
BT, MR kullanılır.
Tedavi Yöntemleri Konservatif Tedavi
Akut dönem (6 hafta): istirahat verilir 2-7 gün. İlaç; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler ve trankilizanlar. Yüzeyel ısı uygulanır. Egzersiz; izometrik sırt ve karın kasları egzersizleri uygulanır. Subakut dönem (6-12 hafta): korseleme, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, egzersiz (genellikle aktif ekstansiyon egzersizleri), manipulasyon, epidural enjeksiyon yapılabilir. Kronik dönem (>12 hafta): bel okulu, antidepresanlar faydalıdır.
Lomber Spinal Stenoz (LSS)
Lomber spinal kanal, sinir kök kanalı veya intervertebral foramendeki daralmanın nöral elamanları sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur.
Nörojenik kladikasyo mevcuttur. Şikayetler oturmakla azalır. Öne eğilmekle yürüme mesafesi artar. Bulgular genellikle çift taraflıdır..
Spondilolistezis
Kayma olmaksızın pars interartikülaris veya istmusun tek veya çift taraflı defektine spondilolizis denir. Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis denir. Kayma arkaya doğru olursa retrolistezis adını alır. Etyolojik tipler: displastik tip, istmik tip (litik, elongasyon, akut fraktür), dejeneratif tip, postoperatif tip, travmatik, patolojik. Klinik: kadınlar çoğunluktadır. Çocuklarda da görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Lomber lordoz artmıştır. Karın gevşek ve öne sarkıktır. Basamaklaşma belirtisi, kas hipertrofisi vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. DBK (-), ÇBK (+). Çocuklarda hemstring gerginliği vardır. Tedavi: Çocuklar 4-6 aylık arayla çekilen grafilerle izlenmelidir. İstirahat, lumbostat korse, yüklenmeden kaçınma önemlidir. Egzersiz; karın ve sırt kaslarını güçlendirme, hemstring, kalça fleksörleri ve aşil tendonunu germe egzersizleri önemlidir. Fizik tedavi verilir. Cerrahi tedavi; füzyon ve dekompresyon.
Sakroiliak Eklem Sendromu
Lomber dik hernisi, bel ağrısı doğum sonrasında sık sık kalçaya vuran bir ağrı vardır. Sakroiliak testler pozitiftir. Rehabilitasyonun esasları: yeteri kadar istirahat, ağrının kontrolü, inflamasyonun azaltılması, spasmın çözülmesi, hastayla doğru iletişim ve eğitimi, erken mobilizasyon, terapötik egzersizlerin başlatılması, fonksiyonel terapi ve ergoterapi. Risk faktörleri: uzun süre ayakta durma, pozisyon değiştirmeden uzun süre oturma, kıvrılarak ve ani hareket yapma, ağır yük kaldırma, kas zayıflığı, sigara, öksürme, stres, işinden memnuniyetsizlik, vibrasyonlu aletle çalışma, düşük gelir, ileri derecede şişmanlık ve uzun boylu olma.